Anmeldung – online ausfüllen

Praxis für Physiotherapie Sebastian Seeger · Wielandstraße 24, 10707 Berlin

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1 · Persönliche Angaben

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2 · Versicherung

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3 · Vertragsbedingungen

Bitte lesen Sie die Bedingungen und bestätigen Sie diese.

Die Vertragsbedingungen erkenne ich an. *

Bitte bestätigen, um fortzufahren.

4 · Einwilligung in die Datenverarbeitung

Ihre Einwilligung ist Voraussetzung für die Erfüllung des Behandlungsvertrags und die Abrechnung.

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten wie oben beschrieben ein. *

Bitte bestätigen, um fortzufahren.

Den „Aushang Patienteninformation zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden. *

Bitte bestätigen, um fortzufahren.

5 · Ort, Datum & Unterschrift

Ort *

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Datum *

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Unterschrift (mit Maus oder Finger – optional, kann auch vor Ort erfolgen)

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Zieht nicht? Sie können auch vor Ort im Original unterschreiben.